11月9日，广州市医疗保障局对外发布，《广州市深化医疗保障制度改革实施方案》（以下简称“实施方案”）正式印发实施。作为一项旨在进一步减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，《实施方案》在对以往改革经验进行全面系统总结评估的基础上，将各种行之有效的做法和经验进行提炼集成，对解决当前医保领域突出性问题作出了全面部署，明确了改革路径，并提出了广州医保未来10年的发展目标——到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，制度基本成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理水平走在全国前列。
四个机制两项支撑 深化医保制度改革
根据广州医保同步发出的相关解读，《实施方案》全面部署了广州的医疗保障制度改革工作，由总体要求、主要措施、组织保障三部分组成，以1个目标+4项机制+2项支撑的结构，共8章推出22条改革举措。
《实施方案》提出，要健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四大机制，完善医药服务供给、医疗保障公共管理服务两大支撑。
聚焦广州实际 提出五大创新举措
《实施方案》根据广州医保的实际运行情况，提出了五大项创新。
一是待遇保障方面：深入推进长期护理保险试点；推进“政府指导、商业运作”的“穗岁康”商业补充健康保险试点；加快建立常态化、制度化的重大疫情医疗保障应急机制。
二是医保支付方式方面：支持本地中药饮片、医院制剂、民族药增补纳入广东省医保药品目录，支持本地创新药品纳入国家医保药品目录；深化国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点（DIP），完善以价值为导向、透明高效、多方协商的按病种分值付费制度体系，充分发挥医保基金战略性购买作用；探索建立符合中医药特点的医保支付方式，促进中医药事业和产业高质量发展。
三是基金监管：开展行政委托执法，实施广州市医疗保障基金综合监管联席会议制度；巩固国家智能监控示范点建设成果；推动建立医疗保障信用体系，探索医保领域失信联合惩戒制度。
四是医药价格方面：健全政府组织、联盟采购、平台操作的集团采购工作机制；支持医疗服务价格重点体现技术劳务价值，支持适度向护理科、中医科、儿科、老年科、精神科等紧缺学科倾斜，支持创新技术、中医药医疗服务新增项目申报受理；探索“互联网+”医疗服务价格项目落地。
五是医保治理方面：试点广州市就医信用无感支付；加快建立粤港澳大湾区、广州都市圈等跨区域医保管理协作机制和异地就医监管协调机制。
【改革亮点逐一看】
待遇保障：多项试点覆盖各大人群
《实施方案》明确提出，完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，参保率稳定在98%以上；落实国家和省医疗保障待遇清单制度，公平适度提高基金使用效率；落实国家、省职工医保个人账户改革政策，完善门诊共济保障，实施医保“长处方”；持续健全多层次保障体系建设，深入推进长护险试点，推进“穗岁康”试点，积极探索罕见病综合医疗保障机制。
应对疫情：做好医保制度安排
新冠肺炎疫情发生以来，医保助力抗疫推出了慢性病长处方、降费延缴等一系列有益探索，此次发布的《实施方案》也根据实践，针对突发重大疫情期间的医疗救治保障做出了制度安排。提出加快建立常态化、制度化的重大疫情医疗保障应急机制，建立医疗机构资金预拨付和结算、应急药品和医用耗材采购的“绿色通道”；健全重大疫情医疗救治医保支付政策，加强医疗救治经费保障，确保参保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治；落实特殊医保待遇保障政策，执行国家、省对特殊群体、特定疾病的医药费豁免制度，按规定有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。
医药服务：供给侧改革为老百姓争取平价好药
如何让老百姓看病能够及时用上平价好药？广州医保解读称，《实施意见》提出深化药品及医用耗材集中带量采购制度改革、完善医药服务价格形成机制、增强医药服务可及性、促进医疗服务能力提升等4项措施，保障人民群众获得优质实惠的医药服务。
为此，广州将积极探索联合集团采购模式及医药价格形成机制。健全政府组织、联盟采购、平台操作的集团采购工作机制；支持医疗服务价格重点体现技术劳务价值，支持适度向护理科、中医科、儿科、老年科、精神科等紧缺学科倾斜，支持创新技术、中医药医疗服务新增项目申报受理；探索“互联网+”医疗服务价格项目落地。
医救托底：精准识别因病致贫人员
《实施方案》提出，健全医疗救助对象及时精准识别机制，加强部门协同和信息共享，精准识别因病致贫人员。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，实现应保尽保。在医疗救助领域完善制度、健全多层次体系、简化申请手续、推进“一站式”结算。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，建立防范和化解因病致贫长效机制。
筹资运行：确保医保基金稳健可持续
《实施方案》提出完善筹资分担和调整机制、配合推进基本医疗保障省级统筹、加强基金预算管理和风险预警等3项措施，配合全省一盘棋大局，建立健全与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的缴费政策，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，确保医疗保障制度稳健运行和可持续发展。
支付机制：管用高效增强激励和约束
《实施方案》提出完善医保目录动态调整机制、完善医保协议管理、深化医保支付方式改革等3项措施，增强“三医联动”的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。
另外，提出完善总额预算管理下以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，深入进行DIP国家试点，为全国提供广州经验、样板；推广医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日分值付费，门诊特殊病种按人头付费；探索建立中医药医保支付方式；利用医保支付激励医疗新技术的合理应用，支持高水平医院建设；完善医联体的医保支付方式，制定与分级诊疗、基层首诊制度相适应的医保政策等。
基金监管：管好老百姓的“保命钱”
医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，《实施方案》提出完善创新监管、依法打击欺诈骗保行为等3项措施，保障医保基金安全高效、合理使用。
将积极开展基金监管体制实践探索，探索行政委托执法，实施广州市医疗保障基金综合监管联席会议制度；巩固国家智能监控示范点建设成果；推动建立医疗保障信用体系，探索医保领域失信联合惩戒制度。
便捷办事：优化医保公共管理服务
《实施方案》提出全面提升医疗保障公共管理服务效能、高质量推进标准化和信息化建设、加强经办能力建设、持续推进医保治理创新等4项措施，为人民群众提供更加高效便捷的医保服务。创新提出试点就医信用无感支付；加快建立粤港澳大湾区、广州都市圈等跨区域医保管理协作机制和异地就医监管协调机制。
改革背景：广州医保发展20多年基本解决“病有所医”
经过20多年的发展，广州已逐步建成了以职工基本医疗保险制度（含职工生育保险）、城乡居民基本医疗保险制度为主体和医疗救助托底的全民医保体系，为全市人民提供安全坚实的医疗保障。目前，全市社会医疗保险人数约1,412万人（其中，职工参保913万人，居民参保499万人），参保人群覆盖面不断扩大，医保基金收支规模和累计结存稳步增长，总体上已基本解决了人民群众“病有所医”的问题，正在向着“病有良医”的新目标发展。
文/广州日报·新花城记者：周洁莹 通讯员：穗医保宣
